Formulier voor aanvragen hulp aan huis. U kunt het onderstaande formulier invullen om hulp aan huis aan te vragen. Vraag het Lieneke neemt zo spoedig mogelijk contact met u op. Heeft u een probleem wat enige spoed betreft? Neem dan telefonisch contact op. E-mail Aanhef * Dhr. Mw. Voorletters * Tussenvoegsel Achternaam * E-mail adres Adres * Postcode * Plaats * Telefoonnummer * Geboortedatum *dd-mm-jjjj * Welk pakket voor hulp aan huis kiest u? * Startpakket 1 uur €20,00 Startpakket 1,5 uur €25,00 Startpakket 2 uur €30,00 Extra half uur €7,50 Extra uur €15,00 Extra 1,5 uur €22,50 Extra 2 uur €30,00 Spoedhulp 30 min €25,00 Hoe wilt u het liefst dat Vraag het Lieneke contact met u opneemt? * E-mail Telefonisch Whatsapp Heeft u nog vragen/opmerkingen?